Jak działa udział własny w ubezpieczeniu zdrowotnym?
Każdy, kto posiada podstawowe ubezpieczenie zdrowotne i ukończył 18 lat, musi liczyć się z udziałem własnym. Oznacza to, że pierwsze koszty opieki zdrowotnej ponoszone są na własny rachunek. Dotyczy to prawie wszystkich kosztów opieki zdrowotnej objętych podstawowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Ale jak dokładnie działa udział własny? Wyjaśniamy.
Jaki jest udział własny?
Jeśli otrzymasz opiekę w ramach ubezpieczenia podstawowego, sam pokryjesz część kosztów opieki zdrowotnej. Nazywamy to obowiązkowym udziałem własnym. Obowiązkowy udział własny dotyczy każdego ubezpieczenia podstawowego, niezależnie od rodzaju posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Wysokość ustawowego obowiązkowego udziału własnego jest corocznie ustalana przez rząd. W 2024 r. ustawowy obowiązkowy udział własny wynosi 385 euro na osobę ubezpieczoną. Obowiązkowy udział własny dotyczy wszystkich osób w wieku 18 lat i starszych. Dzieci nie mają nadwyżki.
- Nadwyżka obowiązuje przez cały rok kalendarzowy (od 1 stycznia do 31 grudnia).
- Nadwyżkę płaci się dodatkowo do składki.
- Najpierw wykorzystujesz udział własny, a następnie możesz uzyskać zwrot kosztów z podstawowego ubezpieczenia.
- W przypadku ubezpieczenia dodatkowego nigdy nie występuje udział własny.
- Nie ma nadwyżki za niektóre usługi w ramach podstawowego ubezpieczenia, takie jak lekarz pierwszego kontaktu.
Dlaczego płacę udział własny?
Istnieją dwa powody, dla których udział własny powinien być opłacany. Po pierwsze, rząd chce w ten sposób sprawić, by każdy był bardziej świadomy ponoszonych przez siebie kosztów opieki zdrowotnej. W związku z tym prawdą jest również, że obowiązkowy udział własny pozwala na utrzymanie składki na możliwie najniższym poziomie dla wszystkich.
Jaka opieka nie jest objęta franszyzą redukcyjną?
Niektóre koszty opieki zdrowotnej nie są objęte udziałem własnym. Na przykład nie płaci się udziału własnego za:
- Lekarz rodzinny (uwaga: przepisane leki i badania krwi nie są wyłączone z udziału własnego)
- Opieka nad dziećmi poniżej 18 roku życia.
- Opieka położnicza i opieka okołoporodowa (w tym przypadku może obowiązywać współpłacenie za opiekę okołoporodową i porody szpitalne bez konieczności medycznej).
- Narzędzia do wypożyczenia.
- Opieka refundowana z ustawy o opiece długoterminowej (Wlz) lub ustawy o wsparciu społecznym (Wmo).
- Opieka z dodatkowego ubezpieczenia, takiego jak opieka stomatologiczna.
Czym jest dobrowolna nadwyżka?
Oprócz obowiązkowego udziału własnego istnieje również dobrowolny udział własny. Możesz dobrowolnie zwiększyć obowiązkowy udział własny do 485 €, 585 €, 685 €, 785 € lub do 885 €. Im wyższy udział własny, tym niższa składka. Podobnie jak w przypadku obowiązkowej franszyzy redukcyjnej, dobrowolną franszyzę redukcyjną płacisz sam, zanim otrzymasz zwrot z podstawowego ubezpieczenia. Kwota ta obowiązuje również przez cały rok kalendarzowy (od 1 stycznia do 31 grudnia).
Przykłady nadmiaru
Aby wyjaśnić kwestię udziału własnego, poniżej podano dwa praktyczne przykłady:
Przykład 1
Linda ma udział własny w wysokości 385 € w 2023 roku. Po wypadku podczas uprawiania sportu Linda doznała poważnego urazu głowy i udała się na pogotowie. Tam rana zostaje zszyta. Szpital wysyła rachunek w wysokości 185 euro do jej ubezpieczyciela zdrowotnego. Ubezpieczyciel zdrowotny zaliczy tę kwotę na poczet udziału własnego Lindy. W 2023 r. Linda ponownie udaje się do lekarza rodzinnego (bez udziału własnego) i otrzymuje leki za 35 EUR.
Jej koszty uzyskania przychodu w 2023 r. wynoszą: 185 EUR + 35 EUR = 220 EUR. Ubezpieczyciel zdrowotny nie zwróci więc jeszcze żadnych kosztów opieki zdrowotnej.
Koszty lekarza rodzinnego nie są objęte udziałem własnym, więc koszty te nie zostaną naliczone. W 2024 r. licznik udziału własnego zacznie ponownie wynosić zero.
Przykład 2
Wouter ma nadwyżkę w wysokości 485 euro. Dobrowolnie zwiększył udział własny o 100 euro. Wiosną Wouter udaje się do szpitala z dolegliwościami na podstawie skierowania od lekarza rodzinnego. W szpitalu Wouter musi przejść kilka badań. Otrzymuje leki przeciw dolegliwościom.
Obliczenia wyglądają następująco:
- Konsultacja lekarza rodzinnego: 40 €/bez udziału własnego
- Badanie szpitalne: 200 € na własne ryzyko
- Leki: € 50/ ryzyko własne
Konsultacja z lekarzem rodzinnym jest w pełni refundowana przez ubezpieczyciela zdrowotnego, ponieważ nie ma do niej zastosowania udział własny. W przypadku badania szpitalnego i leków zastosowanie ma jednak udział własny. W takim przypadku obliczana jest nadwyżka:
Koszty udziału własnego wynoszą 200 € + 50 € = 250 €. Ponieważ Wouter wybrał udział własny w wysokości 485 €, ubezpieczyciel nie zwróci jeszcze żadnych kosztów. Wouterowi pozostaje 485 € - 250 € = 235 € do końca roku.
Objawy u Woutera utrzymują się i jeszcze w tym roku musi on przejść drobną operację. Jej koszt to 350 euro. Wouter nadal miał udział własny w wysokości 235 €. Kalkulacja wygląda teraz następująco: €235 - €350= -€115. Oznacza to, że Wouter nadal musi zapłacić €235. Ubezpieczyciel zdrowotny zapłaci pozostałe 115 euro.
Jaka jest różnica w stosunku do współpłatności?
Jak wspomniano powyżej, każdy Holender w wieku 18 lat i starszy płaci nadwyżkę za opiekę w ramach podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Najpierw sam płacisz tę kwotę, jeśli potrzebujesz opieki. Następnie ubezpieczyciel zwróci pozostałe koszty.
Współpłatność to kwota, którą płacisz za niektóre rodzaje opieki, takie jak opieka położnicza, aparaty słuchowe i leki. Kwota współpłatności różni się w zależności od rodzaju opieki.
Przykładowa dopłata i nadwyżka:
Jan udaje się do audiologa po aparat słuchowy. W przypadku aparatów słuchowych naliczana jest zarówno współpłatność, jak i udział własny. W przypadku aparatów słuchowych obowiązuje obowiązkowy udział własny w wysokości 25% kosztów. W tym przykładzie zakładamy, że Jan nie musiał jeszcze płacić udziału własnego w tym roku.
Koszt aparatu słuchowego 1 200 EUR
Wkład własny: 25% z 1 200 € = 300 €
Koszty po skompensowaniu wkładu własnego: 1 200 € - 300 € = 900 €
Ryzyko własne wynosi 385 €
Pozostałe po odliczeniu 900 € - 385 € = 515 €.
Jan płaci wkład własny w wysokości 300 EUR + nadwyżkę w wysokości 385 EUR. Pozostałe koszty w wysokości 515 EUR pokrywa ubezpieczyciel zdrowotny.
Jakieś pytania?
Skontaktuj się z nami. Nasi eksperci ds. opieki są do Twojej dyspozycji od poniedziałku do piątku w godzinach 08:30 - 17:00 pod numerem telefonu: 088 - 12 10 251.
Budzik składki zdrowotnej; zarejestruj się w naszej bezpłatnej usłudze
Czy chcesz jako pierwszy otrzymać powiadomienie, gdy znane będą składki na ubezpieczenie zdrowotne na rok 2024? I chcesz być na bieżąco z ważnymi momentami związanymi z ubezpieczeniem zdrowotnym na przyszły rok? W takim razie zapisz się do naszego budzika składek zdrowotnych.
Błyskawicznie oblicz składkę na ubezpieczenie zdrowotne!
Można się z nami skontaktować przez czat, WhatsApp, telefon lub e-mail
Masz pytania? Skontaktuj się z nami, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej.
Jesteśmy tutaj od poniedziałku do piątku od 08:00 do 18:00.